会員新規登録

下記項目に入力をお願い致します。
「会員ID」「パスワード」はご自分で設定をお願い致します。

入力後、登録したアドレスに届くメールから、会費の入金方法選択をお願い致します。
キャンプ参加費との合算はできませんので、ご了承ください。
※入金選択まで行っていただかないと、会員割引の対応が出来なくなります。

＊ ログインID
＊ パスワード
＊ パスワード(確認用再入力)
＊ 氏名（保護者）
姓
名
＊ フリガナ
セイ
メイ
＊ 生年月日
例：1990年5月3日の場合⇒1990/05/03
＊ 性別
＊ 住所
郵便番号
東京都 ○○区
□□町 0-0-0
○○ビル 5F
＊ 電話番号
ハイフン（－）も記入してください
携帯電話番号
＊ メールアドレス
カウンセラー名（何期）
ハーモニィセンターのカウンセラーOB・OGの方はご入力ください。
備考
例：ぜんそく、ピーナッツアレルギー
氏名（家族構成員_1）
※上記で入力した本人以外をご記載ください。
フリガナ（家族構成員_１）
生年月日（家族構成員_1）
例：1990年5月3日の場合⇒1990/05/03
性別（家族構成員_1）
備考（家族構成員_1）
氏名（家族構成員_2）
フリガナ（家族構成員_2）
生年月日（家族構成員_2）
性別（家族構成員_2）
備考（家族構成員_2）
氏名（家族構成員_3）
フリガナ（家族構成員_3）
生年月日（家族構成員_3）
性別（家族構成員_3）
備考（家族構成員_3）
氏名（家族構成員_4）
フリガナ（家族構成員_4）
生年月日（家族構成員_4）
性別（家族構成員_4）
備考（家族構成員_4）
氏名（家族構成員_5）
フリガナ（家族構成員_5）
生年月日（家族構成員_5）
性別（家族構成員_5）
備考（家族構成員_5）
氏名（家族構成員_6）
フリガナ（家族構成員_6）
生年月日（家族構成員_6）
性別（家族構成員_6）
備考（家族構成員_6）
氏名（家族構成員_7）
フリガナ（家族構成員_7）
生年月日（家族構成員_7）
性別（家族構成員_7）
備考（家族構成員_7）
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