会員新規登録

下記項目に入力をお願い致します。
「会員ID」「パスワード」はご自分で設定をお願い致します。
★家族会員となりますので、必ずご家族全員の（特にキャンプやイベントに参加される方）情報を入力お願い致します。
※同居されているご家族のみ対象となります。
※会費とキャンプ参加費との合算はできませんので予めご了承ください。

＊ ID
＊ パスワード
＊ パスワード(確認用再入力)
＊ 氏名（保護者）
姓
名
＊ フリガナ
セイ
メイ
＊ 生年月日
例：1990年5月3日の場合⇒1990/05/03
＊ 性別
＊ 住所
郵便番号
東京都 ○○区
□□町 0-0-0
○○ビル 5F
＊ 電話番号
ハイフン（－）も記入してください
携帯電話番号
＊ メールアドレス
カウンセラー名（何期）
ハーモニィセンターのカウンセラーOB・OGの方はご入力ください。
備考
例：ぜんそく、ピーナッツアレルギー
氏名（家族構成員_1）
※上記で入力した本人以外をご記載ください。
フリガナ（家族構成員_１）
生年月日（家族構成員_1）
例：1990年5月3日の場合⇒1990/05/03
性別（家族構成員_1）
備考（家族構成員_1）
氏名（家族構成員_2）
フリガナ（家族構成員_2）
生年月日（家族構成員_2）
性別（家族構成員_2）
備考（家族構成員_2）
氏名（家族構成員_3）
フリガナ（家族構成員_3）
生年月日（家族構成員_3）
性別（家族構成員_3）
備考（家族構成員_3）
氏名（家族構成員_4）
フリガナ（家族構成員_4）
生年月日（家族構成員_4）
性別（家族構成員_4）
備考（家族構成員_4）
氏名（家族構成員_5）
フリガナ（家族構成員_5）
生年月日（家族構成員_5）
性別（家族構成員_5）
備考（家族構成員_5）
氏名（家族構成員_6）
フリガナ（家族構成員_6）
生年月日（家族構成員_6）
性別（家族構成員_6）
備考（家族構成員_6）
氏名（家族構成員_7）
フリガナ（家族構成員_7）
生年月日（家族構成員_7）
性別（家族構成員_7）
備考（家族構成員_7）
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